Tuesday, November 14, 2006

 

12 สัญญาณอันตรายในกระบวนการที่อาจนำไปสู่ความผิดพลาด

คำว่า “Red-flag” หรือ “สัญญาณอันตราย” มีการใช้กันอย่างแพร่หลายในวงการอุตุนิยมวิทยา โดยมักพบในรายงานขององค์การอุตุนิยมวิทยาทางทะเลแห่งชาติ (National Oceanic & Atmospheric Administration; NOAA) ที่ใช้เตือนภัยในกรณีที่เกิดความกดอากาศต่ำและสภาพความชื้นในอากาศอันอาจก่อให้เกิดการลุกลามของไฟหากเกิดเพลิงไหม้ขึ้น

Red-Flag Condition ในภาคอุตสาหกรรมไม่ว่าจะเป็นในส่วนของการผลิตหรือการบริการก็ตาม ต่างก็จะมีลักษณะเสี่ยงภัยซึ่งหากปล่อยทิ้งเอาไว้อาจสร้างความผิดพลาดที่ลุกลามไปสู่ความสูญเสียได้ในที่สุด

1. การขาดมาตรฐานในการปฏิบัติงานที่มีประสิทธิผล (Lack of an effective standard): มาตรฐานการปฏิบัติงาน (Standard operating procedure, SOP) หรือคู่มือการทำงาน (Work Instruction, WI) เป็นสิ่งที่อธิบายถึงวิธีการทำงานที่ถูกต้องและมีประสิทธิผล พนักงานในองค์กรที่ขาดมาตรฐานเหล่านี้จะไม่สามารถทราบได้ว่าคุณภาพในการผลิตหรือการบริการของตนนั้นคืออะไร? นอกจากนี้หากมาตรฐานการปฏิบัติงานมีความซับซ้อนและยากเกินกว่าที่เข้าใจได้ก็จะมีผลต่อความผันแปรของกระบวนการซึ่งนำไปสู่ความผิดพลาดได้

2. ความสมมาตร (Symmetry) : เมื่อด้านตรงข้ามของชิ้นส่วน, เครื่องมือ, วัตถุดิบหรืออุปกรณ์ช่วยในการทำงานมีลักษณะที่เหมือนกัน อาจทำให้เกิดความสับสนในการใช้งานขึ้นได้

3. ความไม่สมมาตร (Asymmetry) : เมื่อด้านตรงข้ามของชิ้นส่วน,เครื่องมือ, วัตถุดิบหรืออุปกรณ์มีความต่างกันทั้งในแง่ของขนาด, รูปทรง หรือ ตำแหน่ง ซึ่งความแตกต่างเพียงน้อยนิดนี้อาจสร้างความยากลำบากในการระบุว่าต้องการใช้ด้านใด นำไปสู่ความสับสนและกลายเป็นความผิดพลาดในที่สุด

4.การทำซ้ำอย่างรวดเร็ว (Rapid repetition) : เกิดขึ้นเมื่อมีการทำกิจกรรมเดิมๆ อย่างรวดเร็ว ซ้ำแล้วซ้ำเล่า ไม่ว่าการกระทำหรือกิจกรรมที่ทำซ้ำนั้นจะเกิดขึ้นจากเครื่องจักรหรือจากคนก็ตาม ต่างก็เพิ่มโอกาสในการเกิดความผิดพลาดขึ้นทั้งนั้น

5. การทำงานในปริมาณมาก (Extremely high volume) : อาจกล่าวได้ว่าเป็นเหตุที่ทำให้เกิดการทำซ้ำอย่างรวดเร็ว นอกจากนี้การที่ต้องทำงานในปริมาณที่มากยังเป็นการกดดันพนักงาน ทำให้การทำงานตามมาตรฐานการปฏิบัติงานเป็นได้อย่างยากลำบาก นำไปสู่ความผิดพลาดได้ง่าย

6. สภาพแวดล้อมในการทำงานที่ไม่ดี (Poor environmental conditions) : แสงไฟสลัว, การระบายอากาศที่ไม่ดี, ความสกปรกรกรุงรัง หรือความจอแจในพื้นที่ทำงานล้วนแล้วแต่นำไปสู่ความผิดพลาดได้ การปรากฏของวัตถุหรือสิ่งแปลกปลอม (เช่น ฝุ่นหรือคราบน้ำมัน), การจัดเก็บและการเคลื่อนย้ายที่มากเกินไปก็สามารถเพิ่มความเสี่ยงในการที่ชิ้นงานหรือวัสดุจะเกิดความเสียหายขึ้นได้

7. การปรับแต่ง (Adjustments) : รวมไปถึงการปรับชิ้นส่วน, เครื่องมือ หรืออุปกรณ์จับยึดให้อยู่ตำแหน่งที่ถูกต้อง

8. เครื่องมือและการเปลี่ยนเครื่องมือ (Tooling and tooling changes) : เกิดขึ้นเมื่อชิ้นส่วนที่ทำหน้าที่ขับเคลื่อนเชิงกลจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนไม่ว่าจะด้วยเหตุผลด้านการสึกหรอหรือความผิดปกติที่มีผลต่อผลิตภัณฑ์ก็ตาม

9. ขนาด, สเปค และจุดที่มีความสำคัญ (Dimensions, specifications, and critical conditions) : Dimension จะหมายถึงค่าที่ได้จากการวัดเพื่อแสดงหรือเพื่อหาตำแหน่งหรือขนาดของชิ้นส่วนหรือผลิตภัณฑ์ซึ่งอาจรวมถึง ความสูง ความกว้าง ความยาว และความลึก ส่วนสเปคและจุดที่มีความสำคัญอาจรวมถึงอุณหภูมิ ความดัน ความเร็ว ความตึง จำนวน และปริมาตร ซึ่งการที่กระบวนการมีความผันแปรในขนาด สเปค และจุดที่มีความสำคัญนี้จะนำไปสู่ภาวะล้มเหลวของกระบวนการและผลิตภัณฑ์ได้

10. การมีชิ้นส่วนที่มากเกินไป หรือชิ้นส่วนปะปนกัน (Many or mixed parts) : ในบางกระบวนการเราอาจพบว่ามีชิ้นส่วนที่เกี่ยวข้องอยู่หลายชิ้น โดยแต่ละชิ้นอาจมีจำนวนที่ต่างกันและบางครั้งอาจปนกันอยู่ซึ่งจำเป็นต้องมีการ “เลือก” หรือ “แยก” ก่อนที่จะนำไปใช้ ความผิดพลาดจะมีโอกาสเกิดขึ้นมากหากมีจำนวนชิ้นส่วนที่ต่างกันหลายแบบ และแต่ละแบบดูคล้าย ๆ กัน

11. ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่หลายหลาย (Multiple steps) : หลายๆ กระบวนการจะประกอบไปด้วยการปฏิบัติงานย่อยๆ หลายขั้นตอน ซึ่งความผิดพลาดและความสูญเสียจะขึ้นหากผู้ปฏิบัติงานหลงลืมการทำงานในบางขั้นตอน, ทำงานสลับขั้นตอน หรือ ทำงานในบางขั้นตอนซ้ำๆ

12.การผลิตที่นานๆ จะเกิดขึ้นสักครั้ง (Infrequent production) : ขั้นตอนการผลิตหรือการบริการที่ไม่ได้ทำเป็นประจำทำให้พนักงานหลงลืมขั้นตอนที่ถูกต้องและเหมาะสมตลอดจนอาจจะจำสเปคที่สำคัญบางอย่างไม่ได้ ความเสี่ยงต่อการผิดพลาดจะเพิ่มมากขึ้นหากงานที่ไม่ได้ทำประจำนั้นมีความซับซ้อนมาก

การค้นหาสภาพที่เรียกว่า Red-flag นั้นจำเป็นต้องกระทำโดยการลงไปสู่พื้นที่การปฏิบัติงานจริง การอาศัยเพียงสามัญสำนึกหรือความเชื่ออาจนำพาไปสู่ผลลัพธ์ที่แย่ยิ่งกว่า นอกจากนี้ยังควรคำนึงถึงผลกระทบที่มีต่อกันในแต่ละกระบวนการด้วย

Reference:
Richard L. MacInnes, “The Lean Enterprise Memory Jogger”, 2002, GOAL/QPC

Monday, November 13, 2006

 

ข่าวลือ




สัปดาห์ก่อน นัทสิมาได้รับ e-mail จากเจ้านาย ความตอนหนึ่งว่า




"..ผมได้ยินข่าวลือมาว่าคุณมีแผนที่จะลาออก.."




อืมม..นะ


เอาเป็นว่านัทสิมาจะลาออกหรือไม่นั้นคงไม่ใช่ประเด็น




ประเด็นคือ.. Management by rumors เนี่ยมันออกจะเกินไปหน่อย




----------------------------------------------------




อันที่จริงอานุภาพของ "ข่าวลือ" นั้นได้รับการรับรองผลมาแล้วจากหลายสถาบัน




ในสมัยสงครามโลกครั้งที่ 2 นั้น "ข่าวลือ" ถือเป็นอาวุธที่สมบูรณ์แบบในการทำลายขวัญและกำลังใจฝ่ายตรงข้าม รวมถึงสร้างขวัญและกำลังใจของฝ่ายตนเองด้วยในทางกลับกัน อาจเป็นเพราะข่าวลือนั้นหาต้นตอและที่มาที่ไปได้ยาก อีกทั้งยังแพร่ลามได้เร็วราวกับไฟลามทุ่ง




ว่ากันว่า ไม่มีใครในโลกที่จะไม่หยุดเงี่ยหูฟังในสิ่งที่ "เค้าว่ากันว่า..." เป็นข้อมูลจาก "คนวงใน"




รัฐบาลอังกฤษในขณะนั้นถึงกับต้องออกโปสเตอร์ออกมาเตือนประชาชนเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของข่าวลือ





โปสเตอร์ของรัฐบาลสหราชอาณาจักรที่ออกมาเตือนประชาชน

(ภาพจาก http://www.psywar.org/sibs.php)


ทางฝั่งเยอรมันเองก็มีโปสเตอร์ที่ออกมาแสดง "อานุภาพ" ของข่าวลือด้วยเช่นกัน โดยในภาพแสดงถึงความรวดเร็วในการแพร่กระจายของข่าวลือในเวลาเพียงแค่ 90 นาที

German Volk are warned about the dangers of the "latrine rumour"

(Courtesy of Dr. Klaus Kirchner)

การใช้ข่าวลือในสงครามโลกครั้งที่สองเป็นไปอย่าง "จริงจัง" อย่างไม่น่าเชื่อ เพราะทางฝั่งสหราชอาณาจักรถึงกับจัดตั้งหน่วยงานที่มีชื่อว่า "UPC" หรือ Underground Propaganda Committtee เพื่อสร้างข่าวลือโจมตีเยอรมันเต็มที่ โดยข่าวลือที่หน่วย UPC สร้างขึ้นจะถูกเรียกว่า "ซิบส์" (Sibs) ซึ่งมาจากภาษาละตินคำว่า sibilare


------------------------------------------------------

จากปี 1940 ถึง 2006 (ปัจจุบัน) "ข่าวลือ" ยังคงความเป็นอาวุธที่ทรงอานุภาพเช่นเดิม

เหตุการณ์ความไม่สงบในพื้นที่ภาคใต้ที่เกิดขึ้นในรูปแบบเดิมๆ คือมีการชุมนุมของเด็กและผู้หญิงเพื่อต่อต้าน (บางครั้งถึงขึ้นลงไม้ลงมือ) เจ้าหน้าที่รัฐ ล้วนมาจากยุทธการสร้างข่าวลืออย่างเป็นระบบ

คำถามคือ...เหตุใดผู้ชุมนุมเหล่านั้นจึง "เชื่อ" ในข่าวลือที่ได้รับ? (ไม่ได้เชื่อแต่เพียงอย่างเดียว..ยังมีการสนองตอบต่อข่าวลืออย่างมีประสิทธิผลอีกด้วย)

นัทสิมาเคยเชื่อว่า ระดับการศึกษาอาจมีผลต่อการรับรู้และการสนองตอบต่อข่าวลือ

แต่แล้วความเชื่อนั้นก็พังทลายลงจากการแพร่กระจายของข้อเขียนที่มีชื่อว่า "36 แผนที่ชีวิตพ่อ" (รายละเอียดโปรดศึกษาได้จาก blog ของคุณบุญชิต ฟักมี)

...ไม่ว่าจะเป็นใคร

...ไม่ว่าจะยุคสมัยไหน

...ข่าวลือก็ยังคงมีอานุภาพเสมอ

--------------------------------------

เกร็ดเล็กเกร็ดน้อย

1. ข่าวลือ อาจแปลเป็นภาษาอังกฤษได้ว่า rumor, gossip และ propaganda ซึ่งจริงๆ แล้วต่างกัน กล่าวคือ rumor นั้นอาจเป็นเรื่องเล็กๆ ได้จนถึงเรื่องใหญ่ๆ แต่ propaganda นั้นมักจะเป็นข่าวลือชนิดที่ถูกบรรจงสร้างขึ้นเพื่อหวังผลทางใดทางหนึ่ง ส่วน gossip นั้นถือเป็นช่องทางหนึ่งในการกระจายข่าวลือ

2. ปัจจุบันในสหรัฐอเมริกา (บางรัฐ) ได้มีการจัดตั้งศูนย์ควบคุมข่าวลือ (Rumors Control Center) ขึ้นเพื่อประโยชน์ในการควบคุมการแพร่กระจายของข่าวลือที่มีผลกระทบต่อประชากรในรัฐนั้นๆ เช่น ข่าวลือเรื่องการก่อการร้าย, ภัยธรรมชาติ,โรคระบาด โดยศูนย์ควบคุมข่าวลือในปัจจุบันมีทั้งแบบดั้งเดิมและแบบสมัยใหม่ที่มุ่งไปยังการแพร่กระจายของข่าวลือทางช่องทางการสื่อสารใหม่ๆ เช่น อินเตอร์เน็ต อีเมล์ หรือ Instant Message

-----------------------------------------------------

Reference :

1. www.wikipedia.org

2. http://www.bloggang.com/viewblog.php?id=boonchit&date=24-10-2005&group=4&blog=1

3. http://www.psywar.org/sibs.php


This page is powered by Blogger. Isn't yours?