natsima

ปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะเป็นปัญหาด้านคุณภาพผลิตภัณฑ์ ปัญหาด้านงานบุคคล ปัญหาในการจัดส่ง หรือปัญหาในการจัดการด้านความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อมก็ตาม ล้วนแล้วแต่มีเหตุและปัจจัยที่แตกต่างกัน โดยในองค์กรที่มีระบบการจัดการที่ดีมักจะมีระเบียบวิธีในการแก้ปัญหาอย่างเป็นระบบ (Systematic Problem Solving) ไม่ว่าจะเป็นการใช้เทคนิค Why-Why Analysis, 8D หรือ การวิเคราะห์สาเหตุและผลโดยใช้แผนผังก้างปลา (Cause and Effect or Fishbone Diagram)

สาเหตุ “ยอดนิยม” ของปัญหานานัปการที่กล่าวมาข้างต้น คงไม่พ้นสาเหตุที่เกิดจากคนหรือที่เรียกกันติดปากว่า “Human Error” นั่นเอง

แต่การระบุเพียงว่าสาเหตุของปัญหาเกิดจาก “คน” นั้นไม่ได้เป็นการระบุที่สาเหตุรากเหง้า (Root Cause) ของปัญหา จึงไม่อาจนำไปสู่การแก้ปัญหาที่มีประสิทธิภาพได้ อีกทั้งยังไม่สามารถประกันได้ว่าปัญหาจะไม่ย้อนกลับมาเกิดขึ้นซ้ำอีกในอนาคต นอกจากนี้การเข้าใจว่าสาเหตุรากเหง้าคือ “ความผิดพลาดของคน” ยังนำไปสู่วงจร “Reject – Retrain – Recheck” อย่างไม่มีวันจบสิ้น

ทีมงานที่มีหน้าที่ในการแก้ปัญหาจึงจำเป็นต้องหาสาเหตุของปัญหาที่ลึกลงไปกว่าคำว่า “Human Error” ซึ่งมีด้วยกัน 7 สาเหตุหลักดังนี้

1. Lack of knowledge, skill, or ability เกิดจากพนักงานไม่ได้รับฝึกอบรมที่เพียงพอก่อนการทำงาน หรือบางครั้งอาจมีการอบรมแล้วแต่ขาดการประเมินระดับความรู้ของพนักงานอย่างเหมาะสม

2. Mental error แบ่งเป็นสองประเภทคือ “เผลอ” และ “พลาด” โดยอาการ “เผลอ”จะเกิดในภาวะที่พนักงานไม่รู้ตัวว่าได้ทำงานผิดไปจากที่ควรจะเป็น ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากพนักงานที่มีประสบการณ์ ส่วนอาการ “พลาด” จะเกิดในภาวะที่พนักงานตัดสินใจว่าจะปฏิบัติงานในลักษณะที่ไม่ถูกต้อง

3. Sensory overload ความสามารถในการรับรู้และตอบสนองต่อสิ่งเร้าของแต่ละบุคคลจะขึ้นอยู่กับประสาทสัมผัสทั้งห้า หากพนักงานได้รับการกระตุ้นประสาทสัมผัสใดๆ มากเกินไป อาจทำให้เกิดอาการที่เรียกว่า Sensory Overload ซึ่งจะทำให้การรับรู้ มีปัญหาและนำไปสู่ความผิดพลาดในการทำงาน

4. Mechanical process errors งานบางอย่างมีความยากลำบากในการปฏิบัติโดยตัวของมันเอง และมีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดได้ง่าย ซึ่งงานประเภทนี้มักจะมีปัญหาเกิดขึ้นซ้ำในลักษณะเดียวกันเสมอ

5. Distraction สิ่งรบกวนการทำงานภายนอก เช่นความพลุกพล่าน วุ่นวาย จอแจ และสิ่งรบกวนการทำงานภายใน เช่น ความเครียด หรือ การเหม่อลอยของพนักงานเป็นสิ่งที่นำไปสู่ความผิดพลาดในการทำงานที่มักพบเสมอ

6. Lack of Memory งานบางอย่างต้องอาศัยความสามารถในการจดจำข้อมูลบางประการ ซึ่งหากมากเกินไปก็จะส่งผลให้เกิดความผิดพลาดอันเนื่องมาจากจำไม่ได้ อย่างไรก็ตามปัจจัยส่วนบุคคลอาทิเช่น อายุ,การเสพยาหรือสุรา และความล้าอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้หลงลืมได้ง่ายและนำไปสู่การเกิดความผิดพลาดได้เช่นกัน

7. Loss of emotional control ความโกรธ, ความเศร้าเสียใจ, ความริษยา และความกลัว เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้พนักงานปฏิบัติงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ

เมื่อทราบสาเหตุของความผิดพลาดที่ชัดเจนลงไปในแต่ละเรื่องแล้วจะช่วยให้เราสามารถกำหนดมาตรการตอบโต้ได้อย่างชัดเจนและตรงประเด็นมากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเกิดปัญหาต่างๆ ที่มีสาเหตุมาจากความผิดพลาดซ้ำแล้วซ้ำเล่าของพนักงานได้อย่างถาวร

-----------------------------------------------------------------------------------------------
Reference : The Memory Jogger (R) on "Lean Enterprise"